OBRAZEC |
OBČINA TRBOVLJE |
Mestni trg 4 |
1420 TRBOVLJE |
|
|
VLOGA ZA ENOLETNO OBČINSKO ŠTIPENDIJO |
ZA
ŠTUDIJSKO LETO 2010/2011 |
|
1. PODATKI O KANDIDAT-U/-KI: |
|
Ime in priimek:
________________________________________________________ |
|
|
Naslov stalnega prebivališča:
______________________________________________ |
Poštna številka: __ __ __ __ Pošta:
________________________________________ |
Stacionarni telefon: _____________________
Mobilni telefon: ___________________ |
Elektronski naslov:
______________________________________________________ |
Državljanstvo:
___________________________________ |
Priloga: |
Fotokopija osebnega dokumenta (osebna izkaznica ali potni
list): DA NE |
Številka transakcijskega računa:
____________________________________________ |
Račun odprt pri banki:
___________________________________________________ |
Poslovna enota:
________________________________________________________ |
Priloga: |
fotokopija bančne kartice oz. številke transakcijskega
računa: DA NE |
2. PODATKI O ŠOLANJU KANDIDATA-KE: |
Naziv in kraj šole/fakultete:
________________________________________________ |
______________________________________________________________________ |
|
Oddaljenost od Trbovelj do kraja šolanja: |
A) manj kot 50 kilometrov |
B) več kot 50 kilometrov |
Bivanje v študijskem letu 2010/2011
(navedite): _______________________________ |
Poklic, za katerega se kandidat-ka
izobražuje: _________________________________ |
Študijski program
(obkroži): Letnik šolanja
(obkroži): |
|
A) višješolski |
A) prvi |
B) visokošolski |
B) drugi |
C) univerzitetni |
C) tretji |
D) program 1. bolonjske stopnje |
D) četrti |
E) enoviti magistrski študijski
program |
E) peti |
|
Priloga: |
Originalno potrdilo o vpisu v študijskem letu 2010/2011: |
DA NE |
in |
|
Študentje 1. letnika – |
|
fotokopija spričevala o poklicni ali splošni maturi: |
DA NE |
ali |
Študentje od 2. letnika dalje – |
potrdilo o povprečni oceni preteklega študijskega leta |
DA NE |
|
|
3. PODATKI O DRUŽINSKIH DOHODKIH IN PREJEMKIH V LETU 2009 |
|
Priloge: |
|
A) |
odločba o odmeri dohodnine |
DA NE |
B) |
potrdilo o višini katastrskega dohodka |
DA NE |
C) |
preživnine (prejete in izplačane) |
DA NE |
Č) |
davčni obračun akontacije dohodnine od dohodka, |
|
|
doseženega z opravljanjem dejavnosti |
DA NE |
|
(priložijo in označijo samostojni podjetniki) |
|
D) |
potrdilo o višini zavarovalne osnove |
DA NE |
|
(priložijo in označijo samostojni podjetniki) |
|
E) |
ostalo(navedite): |
DA NE |
__________________________________________ |
Občinski upravni organ lahko podatke iz uradnih evidenc DURS,
ZPIZ, CSD pridobi |
sam, vendar morate za družinske člane v spodnjo tabelo vpisati
naslednje |
podatke (ime in priimek, vrsta prejemka - dohodnina, pokojnina,
preživnina itd.), |
ter EMŠO IN DAVČNO ŠTEVILKO. |
|
Z.
ŠT. |
IME IN PRIIMEK
(vlagatelj in ostali
družinski člani) |
VRSTA PREJEMKA
(dohodnina,
pokojnina itd.) |
EMŠO |
DAVČNA ŠTEVILKA
|
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
8. |
|
|
|
|
9. |
|
|
|
|
10. |
|
|
|
|
|
|
4. IZJAVA KANDIDATA-KE ZA ŠTIPENDIJO: |
Izjavljam, da: |
1. nisem v delovnem razmerju, |
2. ne opravljam dejavnosti kot
samozaposlena oseba, |
3. nisem lastnik-ca ali solastnik-ca
gospodarske družbe, |
4. nisem vpisan-a v evidenco brezposelnih
oseb pri Zavodu RS za zaposlovanje, |
5. sem seznanjen-a s pogoji razpisa za
uveljavitev občinske štipendije, |
6. za izobraževanje ne prejemam nobene
druge štipendije ali posojila za študij. |
|
Izjavljam, da so vsi podatki, navedeni v vlogi resnični, točni
in popolni, za kar prevzemam materialno in kazensko odgovornost.
Občini Trbovlje dovoljujem, da preveri resničnost podatkov,
navedenih v vlogi, pri upravljavcih zbirk osebnih podatkov.
Dovoljujem, da se podatki o šolanju in osebni podatki
posredujejo zainteresiranim podjetjem. Zavezujem se, da bom vse
spremembe, ki vplivajo na upravičenost do štipendije, sporočil-a
najkasneje v 15-ih dneh po nastali spremembi in sem seznanjen-a,
da ima Občina Trbovlje pravico zahtevati vrnitev sredstev, če
pride do kršitve določb Pravilnika o občinskih štipendijah v
občini Trbovlje oziroma pogodbe o štipendiranju. |
|
|
Datum: ___.___.2010 |
|
|
PODPIS: |
|
kandidata-ke: ___________________________ |
|
zakonitega zastopnika-ce: __________________ |
|
|
|
|
|
|