|
|
OBČINA
TRBOVLJE |
|
|
|
Mestni
trg 4 |
|
|
|
1420
TRBOVLJE |
|
|
|
VLOGA
ZA UVELJAVITEV ŠTIPENDIJE |
|
|
|
V
ŠTUDIJSKEM LETU 2006/2007 |
|
|
|
1.
PODATKI O KANDIDATU-KI: |
|
|
|
Ime in
priimek: ________________________________________________________ |
|
|
|
EMŠO: |
|
|
|
DŠ: |
|
|
|
Naslov
stalnega prebivališča:
______________________________________________________________ |
|
|
|
Poštna
številka: __ __ __ __ Pošta: __________________________________ |
|
|
|
Stacionarni telefon: ___________________________ Mobitel:
__________________ |
|
|
|
Elektronski naslov:
_____________________________________________________ |
|
|
|
Državljanstvo: ___________________________________ |
|
|
|
Priloga: |
|
|
|
potrdilo
o stalnem prebivališču in državljanstvu:
DA NE |
|
|
|
Številka
transakcijskega računa: ___________________________________________ |
|
|
|
Odprt
pri banki: ________________________________________________________ |
|
|
|
Poslovna
enota: ________________________________________________________ |
|
|
|
Priloga: |
|
|
|
fotokopija bančne kartice oz. številke transakcijskega
računa: DA NE |
|
|
|
2.
PODATKI O ŠOLANJU KANDIDATA-KE: |
|
|
|
Naziv in
kraj šole: ______________________________________________________ |
|
|
|
____________________________________________________________________ |
|
|
|
Poklic,
za katerega se kandidat-ka šola: ____________________________________ |
|
|
|
Študijski program (obkroži): |
|
|
|
A)
višješolski strokovni B) visokošolski strokovni C)
univerzitetni |
|
|
|
Letnik
šolanja (obkroži): |
|
|
|
A) prvi |
|
|
|
B) drugi |
|
|
|
C) peti
semester |
|
|
|
D)
tretji |
|
|
|
E)
četrti |
|
|
|
F)
deveti semester |
|
|
|
G) peti |
|
|
|
H)
enajsti semester |
|
|
|
I) šesti |
|
|
|
J)
absolvent |
|
|
|
Priloga: |
|
|
|
Originalno potrdilo o vpisu v študijskem letu 2006/2007:
DA NE |
|
|
|
Uspeh v
preteklem šolskem letu (obkroži): |
|
|
|
A) do
vključno 7,5 |
|
|
|
B) nad
7,5 do vključno 8,0 |
|
|
|
C) nad
8,0 do vključno 8,5 |
|
|
|
D) nad
8,5 do vključno 9,0 |
|
|
|
E) nad
9,0 |
|
|
|
Priloga: |
|
|
|
Potrdilo
o opravljenih izpitih v študijskem letu 2005/2006:
DA NE |
|
|
|
Fotokopija spričevala 4. letnika srednje šole in mature:
DA NE |
|
|
|
3.
PODATKI O DRUŽINSKIH DOHODKIH IN PREJEMKIH V LETU 2005 |
|
|
|
(izpolnijo le kandidati-ke za druge štipendije): |
|
|
|
Priloge: |
|
|
|
A)
odločbe o odmeri
dohodnine
DA NE |
|
|
|
B)
potrdilo o katastrskem
dohodku DA NE |
|
|
|
C)
potrdilo o prejetih
pokojninah
DA NE |
|
|
|
D)
odločbe o dohodku iz dejavnosti
DA NE |
|
|
|
E)
ostalo(navedi):
DA NE |
|
|
|
_________________________ |
|
|
|
_________________________ |
|
|
|
_________________________ |
|
|
|
4.
IZJAVA KANDIDATA-KE ZA ŠTIPENDIJO: |
|
|
|
Izjavljam, da: |
|
|
|
1. nisem
v delovnem razmerju, |
|
|
|
2. ne
opravljam dejavnosti kot samozaposlena oseba, |
|
|
|
3. nisem
lastnik-ca ali solastnik-ca gospodarske družbe, |
|
|
|
4. nisem
vpisan-a v evidenco brezposelnih oseb pri Zavodu RS za zaposlovanje, |
|
|
|
5. sem
seznanjen-a s pogoji razpisa za uveljavitev štipendije, |
|
|
|
6. za
izobraževanje ne prejemam nobene druge štipendije ali posojila za
študij. |
|
|
|
Izjavljam, da so vsi podatki, navedeni v vlogi resnični, točni in
popolni, za kar prevzemam materialno in kazensko odgovornost. Občini
Trbovlje dovoljujem, da preveri resničnost podatkov, navedenih v vlogi,
pri upravljavcih zbirk osebnih podatkov. Dovoljujem, da se podatki o
šolanju in osebni podatki posredujejo zainteresiranim podjetjem.
Zavezujem se, da bom vse spremembe, ki vplivajo na upravičenost do
štipendije, sporočil-a najkasneje v osmih dneh po nastali spremembi in
sem seznanjen-a, da ima Občina Trbovlje pravico zahtevati vrnitev
sredstev, če pride do kršitve določb pravilnika o štipendiranju oz.
pogodbe. |
|
|
|
Datum:
___.___.2006 |
|
|
|
PODPIS: |
|
|
|
kandidata-ke:
_________________________________ |
|
|
|
zakonitega
zastopnika-ce: _______________________ |
|