OBČINA TRBOVLJE OBRAZEC
Mestni trg 4
1420 TRBOVLJE
VLOGA ZA UVELJAVITEV ŠTIPENDIJE V ŠTUDIJSKEM LETU 2005/2006
A) ZA NADARJENE
B) ZA DRUGE
(ustrezno obkroži)
1. PODATKI O KANDIDATU-KI:
Ime in priimek: ________________________________________________________
EMŠO:
DŠ:
Naslov stalnega prebivališča: ______________________________________________________
Poštna številka: __ __ __ __ Pošta: ___________________________________
Stacionarni telefon: ______________________ Mobitel: ________________________________
Elektronski naslov: ______________________________________________________________
Državljanstvo: __________________________________
Priloga: potrdilo o stalnem prebivališču in državljanstvu: DA NE
Številka transakcijskega računa: ____________________________________________________
Odprt pri banki: _________________________________________________________________
Poslovna enota: _________________________________________________________________
Priloga: fotokopija bančne kartice oz. številke transakcijskega računa: DA NE
2. PODATKI O ŠOLANJU KANDIDATA-KE:
Naziv in kraj šole: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Poklic, za katerega se kandidat-ka šola: ______________________________________________Stran 4 Uradni vestnik Zasavja Št. 19
Študijski program (obkroži):
A) višješolski strokovni
B) visokošolski strokovni
C) univerzitetni
Letnik šolanja (obkroži):
A) prv
B) drugi
C) peti semester
D) tretji
E) četrti
F) deveti semester
G) peti
H) enajsti semester
I) šesti
J) absolvent
Priloga:
Originalno potrdilo o vpisu v študijskem letu 2005/2006: DA NE
Uspeh v preteklem šolskem letu (obkroži):
A) do vključno 7,5
B) nad 7,5 do vključno 8,0
C) nad 8,0 do vključno 8,5
D) nad 8,5 do vključno 9,0
E) nad 9,0
Potrdilo o opravljenih izpitih v študijskem letu 2004/2005: DA NE
Fotokopija spričevala 4. letnika srednje šole in mature: DA NE
3. PODATKI O DRUŽINSKIH DOHODKIH IN PREJEMKIH V LETU 2004 (izpolnijo le kandidati-ke za druge štipendije):
Priloge:
A) odločbe o odmeri dohodnine DA NE
B) potrdilo o katastrskem dohodku DA NE
C) potrdilo o prejetih pokojninah DA NE
D) odločbe o dohodku iz dejavnosti DA NE
E) ostalo(navedi): DA NE
_____________________________________________
4. IZJAVA KANDIDATA-KE ZA ŠTIPENDIJO:
Izjavljam, da:
1. nisem v delovnem razmerju,
2. ne opravljam dejavnosti kot samozaposlena oseba,
3. nisem lastnik-ca ali solastnik-ca gospodarske družbe,
4. nisem vpisan-a v evidenco brezposelnih oseb pri Zavodu RS za zaposlovanje,
5. sem seznanjen-a s pogoji razpisa za uveljavitev štipendije,
6. za izobraževanje ne prejemam nobene druge štipendije ali posojila za študij.
Izjavljam, da so vsi podatki, navedeni v vlogi resnični, točni in popolni, za kar prevzemam materialno in kazensko odgovornost. Občini Trbovlje dovoljujem, da preveri resničnost podatkov, navedenih v vlogi, pri upravljavcih zbirk osebnih podatkov. Dovoljujem, da se podatki o šolanju in osebni podatki posredujejo zainteresiranim podjetjem. Zavezujem se, da bom vse spremembe, ki vplivajo na upravičenost do štipendije, sporočil-a najkasneje v osmih dneh po nastali spremembi in sem seznanjen-a, da ima Občina Trbovlje pravico zahtevati vrnitev sredstev, če pride do kršitve določb pravilnika o štipendiranju oz. pogodbe.
Datum: ___.___.2005
PODPIS:
kandidata-ke: _________________________________
zakonitega zastopnika-ce: _______________________